O čem se mluví

Internetový časopis o hypertenzi

Ročník 3, 2009

• Maligní hypertenze... ohrožuje nás i dnes? (13.10.2009)
• Vývoj rizikových faktorů diskutován na kongresu ČIS v Praze (27.9.2009)
• Zpráva z kardiologického kongresu 2009 (10.7.2009)
• E-cigareta a odvykání kouření (18.4.2009)
• Konec rtuti je tady! (31.3.2009)
• Jak podporujeme nastupující generaci lékařů (9.3.2009)
• Další příspěvek HYPERTENZE.EU k obecnému vzdělání (9.3.2009)
• Nová doporučení pro domácí měření krevního tlaku podle Evropské společnosti pro hypertenzi - díl 2 (12.2.2009)
• Nová dopručení pro domácí měření krevního tlaku podle Evropské společnosti pro hypertenzi - díl 1 (9.2.2009)
• Jaké chyby mohou ovlivnit měření krevního tlaku v ordinaci? (2.2.2009)
• Jak se změnila kontrola krevního tlaku během uplynulých 10 let? (25.1.2009)
• Zamyšlení nad ekonomickou krizí a jejími dopady na zdraví (1.1.2009)

Citace:
O čem se mluví: elektronický časopis o hypertenzi [online]. Havlíčkův Brod: HYPERTENZE.EU, s.r.o., 2009, roč. 3
[cit. 7.02.2012]. Dostupné na: http://www.hypertenze.eu/soubory/temata. ISSN 1802-8837.

---

Maligní hypertenze... ohrožuje nás i dnes? (13.10.2009)

Tzv. maligní neboli zhoubná hypertenze je nejzávažnější formou hypertenze, při níž nekontrolovatelně stoupá krevní tlak i nad hodnoty 300 mmHg, dochází k orgánovému selhání, k poruchám prokrvení mozku, a není-li účinně léčena, končí obvykle smrtelnou mozkovou příhodou. Ještě v první polovině 20. století šlo o událost poměrně častou.

Asi nejznámějším příkladem je příběh amerického presidenta F. D. Roosevelta († 1945). Jeho krevní tlak byl ještě v roce 1935 normální, ale během 2. světové války dochází k jeho výraznému vzestupu. V průběhu Jaltské konference (únor 1945) již dosahovat závratných hodnot cca 250/150 mmHg. O dva měsíce později je již presidentův krevní tlak na hodnotách cca 350/200 mmHg a dochází k rozsáhlému mozkovému krvácení, které ukončuje jeho život. Tehdejší lékaři však mohli tomuto vývoji jen nečinně přihlížet ... žádné účinné léky tehdy ještě nebyly k dispozici.

Dnešní medicína se však pyšní celou plejádou účinných antihypertenzív, takže jsme považovali maligní hypertenzi spíše za zdroj historického ponaučení, ke kterému by již nemělo docházet. Je tomu však skutečně tak?

Na letošním kongresu České společnosti pro hypertenzi, konaném v Mikulově ve dnech 1.-3.10.2009, zaznělo alarmující sdělení MUDr. J. Cerala, Ph.D. z královéhradeckého pracoviště, v němž referoval o 23 případech maligní hypertenze z posledních několika málo let. Ukazuje se tedy, že maligní hypertenze zdaleka není jednotkou historického významu. V současnosti ji lze ovšem považovat za následek zanedbání řádné dlouhodobé léčby, v drtivé většině ze strany pacienta, který neužívá předepsané léky, neměří si krevní tlak a nechodí na kontrolní vyšetření. Přestože současné léčebné možnosti obvykle umožňují náhlý stav zvládnout, zůstává poškození orgánů, které výrazně zhoršuje životní vyhlídky pacienta.

Z referátu bychom si měli vzít jedno zásadní ponaučení. Maligní hypertenze stále existuje, avšak lze jí předcházet účinnou dlouhodobou kontrolou krevního tlaku. Svědomitý pacient s hypertenzí by se měl především obeznámit s její problematikou, přečíst si knížku o hypertenzi, pořídit si kvalitní domácí tlakoměr a užívat předepsané léky. Za těchto předpokladů je pravděpodobnost vývoje maligní hypertenze mizivá.

DISKUSE K ČLÁNKU

Vývoj rizikových faktorů v české populaci diskutován na kongresu České internistické společnosti v Praze (27.9.2009)

Ve dnech 13.-16. září 2009 se konal v pořadí již XVI. kongres České internistické společnosti (ČIS). Stalo se již tradicí, že v pořádání každoročních kongresů ČIS se střídají česká a moravská metropole Praha a Brno, ten letšní připadl na Prahu.

Vedle novinek v dalších podoborech interního lékařství se značná pozornost opět upírala na hlavní zdravotní hrozbu našich obyvatel, totiž na kardiovaskulární oenmocnění. Na jejich vzniku se podílí celá řada různých faktorů, z nich patří mezi nejpodstatnější věk, pohlaví, kouření, výše systolického krevního tlaku, cukrovka a poruchy regulace hladin tuků v krvi (především cholesterolu).

Česká republika patří mezi ty evropské země, v nichž se přistupuje již po několik desetiletí k výzkumu rizikových faktorů nejzodpovědněji. Máme tak k dispozici poměrně rozsáhlá data, na základě kterých můžeže sledovat dlouhodobý vývoj kardiovaskulárního rizika v české populaci a zhodnotit, v čem se situace zlepšuje a kde naopak můžeme hledat rezervy. Výzkumy rizikových faktorů v populaci probíhaly v celkem sedmi etapách v letech 1985, 1988, 1992, 1997/1998, 2000/2001 a 2007/2008. O posledním z nich, jakož i celkovém dlouhodobém vývoji, referovala prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. z pracoviště preventivní kardiologie IKEM z Prahy.

Jako vždy jsou některé zprávy pozitivní, jiné nikoli.

1. Klesá počet kuřáků. To se však týká pouze mužů, kde za oněch 23 let klesl jejich počet z 1/2 na 1/3. U žen se však počet kuřaček nezměnil.
2. Snižuje se průměrná hodnota krevního tlaku. Tento pokles sice poměrně malý - o 3/2 mmHg, nicméně v populaci velmi významný. Mezi sledováním v letech 2000/2001 a 2007/2008 však již není další pokles patrný. Výskyt hypertenze se u mužů nemění, zatímco u žen mírně klesá. Také se zvyšuje povědomí lidí o tom, že mají vysoký krevní tlak (u mužů z 41% na 68%, u žen z 59% na 71%) - to jsou čísla ve srovnání s ostatními zeměmi poměrně vysoká. Kontrola hypertenze se také průběžně zlepšuje - z hrozivých 3-5% na 24-25%. Stále však zůstávají tři čtvrtiny hypertoniků, u nich není uspokojivé kontroly krevního tlaku dosahováno.
3. Klesá průměrná hladina cholesterolu. A to u obou pohlaví sorvnatelně, z 6,2 mmol/l na 5,3 mmol/l. To je sice opravdu výrazný výsledek, přesto však většina populace nedostahuje doporučovaných hodnot, které pro jinak neohrožené osoby by měly být pod 5,0 mmol/l.
4. Tloustneme. Bohužel se však zvýšil počet lidí s nadváhou a obezitou, především u mužů. To je zřejmé z vzestupu hodnot Body Mass Indexu (BMI) z 27 na 28,5 kg/m2. Normální rozmezí je přitom 18,5 - 25 kg/m2.

Celkově se však dá říci, že pozitivní trendy převažují, alespoň ze sledovaných ukazatelů.

Na základě těchto (a dalších) rizikových faktorů lze potom určit tzv. kardiovaskulární riziko (v procentech) prakticky pro každého našeho obyvatele. V roce 2008 byl Evropskou kardiologickou společností zpracován elektronický software, který je další neocenitelnou pomůckou pro všechny, kteří se o své riziko zajímají. O tom někdy příště.

DISKUSE K ČLÁNKU

Zpráva kongresu České kardiologické společnosti 2009 (10.7.2009)

Letošní kongres České kardiologické společnosti se konal na brněnském výstavišti ve dnech 10. - 13.5. 2009. Účast přesáhla 3 500 odborníků z České republiky i zahraničí, což svědčí o jeho rostoucí úrovni. Co jsme se dověděli nového?

Tak především je patrný pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění během posledních několika let. To je dobrá zpráva. Tento trend je dán především příznivým ovlivněním rizikových faktorů, mezi něž patří i vysoký krevní tlak. Zpracování dat z posledních let ukázalo, že již od roku 1985 dochází k mírnému snižování průměrné hodnoty krevního tlaku, a to asi o 3 mmHg (u mužů), resp. 5 mmHg (u žen). Může se to zdát na první pohled málo, avšak z populačního hlediska to má velký význam. Méně pozitivní již je zjištění, že tento pokles byl patrný jen cca do roku 2000; v poslední dekádě je naopak pozorován mírný vzestup. Kontrola hypertenze se tatké zlepšila: zatímco v roce 2000 mělo krevní tlak pod kontrolou 20% pacientů, pak v roce 2007 to bylo 24%. Nicméně tento výsledek je stále naprosto neuspokojivý - stále to není ani čtvrtina postižených.

Velká pozornost byla věnována lidem, jejichž krevní tlak aktuálně nedosahuje hodnot hypertenze, ale blíží se jím. To je oblast, která se označuje jako tzv. vysoký normální TK (tj. hodnoty 130-139/85-89 mmHg). Bylo zjištěno, že takové hodnoty jsou zcela běžné: ve věkové skupině 25 - 64 let postihují 17% mužů a 11% žen. Závažná jsou především dvě zjištění: jednak to, že i takové hodnoty představují vyšší riziko onemocnění kardiovaskulární příhodou, jednak to, že během 3 let tito lidé dospějí do stadia hypertenze ve 28% (muži), resp. 36% (ženy)! Znamená to, že se těmto lidem musíme usilovněji věnovat, aby byli lépe chránění před srdečně-cévním onemocněním.

Naše účast na kongresu se nesla ve znamení nacházejícího konce rtuťových tonometrů. Uvedli jsme také na trh několik novinek. Více snad napoví pár obrázků.

DISKUSE K ČLÁNKU

E-cigareta a odvykání kouření (18.4.2009)

Kouření tabáku představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, a nejen jich. Kardiovaskulární riziko je u kuřáků v průměru cca 2x větší než u nekuřáků, polovina celoživotních kuřáků v důsledku kouření umírá o 15 let dříve. Počet úmrtí na srdečně-cévní onemocnění vzniklé v důsledku kouření je dokonce vyšší než na všechna nádorová onemocnění dohromady! To jsou bezesporu zcela zásadní důvody, proč bychom se měli kouření vyvarovat.

Současná situace je však neradostná. V České republice kouří již ve věku 13-15 let více než třetina všech dětí (!), ve věku nad 15 let pak téměř každý třetí člověk. Pokud vycházíme z faktu, že v ČR žije 8 700 000 lidí nad 15 let věku, znamená to, že 2 600 000 z nich kouří.

Podle průzkumů by více než 80% kuřáků rádo přestalo (tj. pouze 2 z 10 o tom neuvažují), jenže skoncovat s kouřením vyžaduje více než pouhé přání. Úspěšnost odvykání je totiž katastrofálně nízká. Pokud se nepoužijí léky a intenzivní léčba, pak činí maximálně 5%, spíše méně. Přeloženo - pouze 1 kuřák z 20 je schopen nekouřit po dobu 1 roku.

Kouření je vpodstatě klasická drogová závislost, která je dokonce považována za onemocnění s oficiálním kódem podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10:F17) a která zahrunuje 2 složky:

• Fyzickou závislost, která spočívá v tom, že nikotin obsažený v tabálu tělo zahrne do svých metabolických pochodů. Když potom při odvykání přísun nikotinu odstraníme, začne tělu chybět. Protože bez něj ovšem již nemůže dobře fungovat, dostaví se abstinenční příznaky.
• Psychickou závislost, která je podmíněna určitými prožitky a situacemi spojenými s kouřením (tzv. kuřáckými stereotypy). Psychická závislost je možná ještě hůře odstranitelná než závislost fyzická.

Podle definice je závislost na nikotinu přítomna tehdy, pokud člověk vykouří nejméně 10-15 cigaret denně a první si zapaluje do 1 hodiny po probuzení. Míru závislosti na kouření orientačně hodnotí Fageströmův test - pokud kouříte, zkuste si jej!

Z uvedeného vyplývá, že kouření představuje zásadní a obtížně řešitelný problém. Významným průlomem může být "vynález" elektronické cigarety, ačkoli míra úspěšnosti odvykání při jejím použití dosud nebyla stanovena - jde o metodu příliš novou. Co nás vede k této úvaze?

1. E-cigareta úplně normálně "kouří", vytváří "dým", který může kuřák kolem sebe beztrestně vytvářet. Chutí se také podobá běžné cigaretě, včetně pocitu "šluknutí".
2. Je možno s ní manipulovat, hrát si s ní stejně jako s běžnou tabákovou cigaretou apod. Uživatel má tedy podobný pocit jaký zažívá při kouření běžné cigarety.
3. Hlavním důvodem je ale fakt, že umožňuje odstraňovat obě složky závislosti postupně. V první fázi závislost fyzickou, v níž se během 4-6 měsíců omezí přísun nikotinu k nule bez rizika vzniku abstinenčních příznaků. Ve druhé fázi pak závislost psychickou, kdy kuřák může postupně učit řešit kuřácké stereotypy jinak.
4. Za úspěch lze přitom považovat i úspěch "poloviční", kdy tělo odvykneme nikotinu, ale nepodaří se odstranit psychickou složku závislosti.
5. Dokonce i "čtvrtinový" úspěch by byl užitečný, tj. neodstranili bychom ani fyzickou, ani psychickou závislost, pouze bychom místo klasické hořící digarety používali cigaretu elektronickou. V klasické cigaretě je totiž kromě nikotinu obsaženo ještě přes 3000 dalších substancí a látek působících rakovinu a majících další významně škodlivé vlivy.

Zatím žádná dosud známá léčba závislosti na kouření dosud neumožňovala takové postupné schéma odvykání, které je přitom zcela logické. Ne všichni odborníci na léčbu nikotinismu s ním ovšem souhlasí - také možná proto, že sami nikdy nekouřili. Na druhou stranu dosud používané metody v té nejvíce intenzovní podob zahrunující časté konzultace, drahé léky a psychiatrické seance, dosahují úspěšnosti maximálně 25%. To je přece jen trochu málo. Léčba pomocí e-cigarety tak představuje obrovský příslib, pokud bude kvalitně a odborně zakomponována mezi metody současné.

Posláním společnosti HYPERTENZE.EU je především pomáhat lidem s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Jde nám o to, aby lidé nedostávali infarkty nebo cévní mozkové příhody, aby prožili kvalitní život. K tomu jistě může přispět dobrá kontrola krevního tlaku stejně tak jako pomoc při vyloučení vlivu kouření cigaret. Pokud k tomu pomůže některá ze sad pro odvykání kouření, které jsme pro vás připravili na základě doporučení Světové zdravotnické organizace WHO - léčba náhražkami nikotinu (Nicotine Replacement Therapy), pak naše úsilí nebylo marné.

DISKUSE K ČLÁNKU

Konec rtuti je tady! (31.3.2009)

Rtuťový přístroj k měření krevního tlaku by letos oslavil již 103. narozeniny. Jeho otec - italský lékař Scipione Riva-Rocci - při zrodu tohoto legendárního přístroje v roce 1896 stěží mohl domyslet, jak velkou měrou se zasloužil o rozvoj poznání hypertenze a že jeho tonometr bude v následujícím více než století naprostým diagnostickým základem při stanovení krevního tlaku a kardiovaskulárního rizika.

Ale každá doba má své priority. Tou naší současnou je kromě přesného stanovení krevního tlaku (a to umí rtuťový tonometr stále nejspolehlivěji) také ochrana zdraví a životního prostředí. Protože rtuť je prvek pro lidské tělo toxický, vzniklo počátkem našeho tisíciletí úsilí o odstranění všech předmětů s obsahem rtuti z míst, která mají za úkol o zdraví pečovat - totiž ze všech zdravotnických zařízení. To se týká především rtuťových teploměrů a tlakoměrů. Při případném rozbití a úniku rtuti je potom nutno podnikat opatření k její likvidaci, což může být spojeno s určitým rizikem. Některé evropské země proto již stáhly na základě evropské směrnice všechny rtuťové přístroje a nástroje z použití (např. skandinávské země).

V dotyčné evropské směrnici č. 51/2007 se sice hovoří o datu 3.4.2009 jako o dni, kdy by měla vstoupit v platnost opatření omezující rtuť, avšak směrnice musí být upravena právním předpisem, který Česká Republika dle našich informací chystá k 1.6.2009. Od té doby nebude legitimní pořizovat nové rtuťové přístroje.

Znamená to úplný konec rtuťových tonometrů u nás? Zatím nikoli. Ty přístroje, které jsou již v praxi přítomny, bude možno používat nadále. Nový přístroj však již nebude možno po 1.6.2009 pořídit. Je tedy nepochybné, že rtuťový tonometr se bude postupně přesouvat z ordinací do muzeálních vitrín. V nich si zaslouží místo z nejčestnějších. Přičinil se o poznání významu krevního tlaku a tím vlastně celé problematiky kardiovaskulárních nemocí měrou zcela zásadní a ojedinělou. Pan Scipione Riva-Rocci by na svůj vynález mohl být právem hrdý.

DISKUSE K ČLÁNKU

Jak podporujeme nastupující generaci lékařů (9.3.2009)

K úspěšnější kontrole krevního tlaku je samozřejmě zapotřebí také vzdělávání zdravotnického personálu, zejména pak nové dnes ještě studující generace lékařek a lékařů. V této souvislosti jsme navázali spolupráci s lékařskou fakultou University Karlovy v Hradci Králové.

Byli jsme příjemně překvapeni velkým zájmem o tuto problematiku ze strany studentů. Připravujeme tak odborné semináře na problematiku hypertenze s cílem posílit vědomí o vysokém krevním tlaku jako kardiovaskulárním skandálu č. 1 současné kardiologie. U příležitosti slavnostního plesu lékařské fakulty, který se uskutečnil dne 5.3.2009, nám bylo ctí také věnovat vedle několika drobných cena také hlavní cenu tomboly, jíž byl exkluzivní fonendoskop MDF 767K.

Jednatel společnosti HYPERTENZE.EU MUDr. Bc. Pavel Jedlička při předávání hlavní ceny

Jsme pevně přesvědčeni, že soustavnou prací a spoluprací s našimi vysokými školami, které kandidáty na náročnou lékařskou práci připravují, se nám podaří dále přispět k lepší kontrole hypertenze u našich spoluobčanů. Výherci hlavní ceny samozřejmě blahopřejeme s vědomím, že právě ruce studentovy jsou těmi nejlepšími, v nichž lze kvalitní techniku držet.

Další příspěvek HYPERTENZE.EU k obecnému vzdělání (9.3.2009)

V otázce měření krevního tlaku se stále chybuje. Ačkoli se snažíme hledat další a další cesty, jak současné poznatky sdělovat laické i odborné veřejnosti, nedaří se to dostatečně rychle a účinně.

Proto jsme uvítali možnost shrnutí problematiky měření krevního tlaku a možností přístrojového vybavení v české mutaci největší světové internetové encyklopedie Wikipedia.org. Věříme, že se nám touto cestou podaří oslovit ještě širší okruh zájemců o tuto problematiku. Náš přípěvek je postaven zejména na údajích publikovaných v odborné literatuře; je nám ovšem ctí, že jsme měli možnost také využít informace z našeho internetového časopisu.

Celý přehledný článek pro encyklopedii si můžete přečíst zde.

Nová dopručení pro domácí měření krevního tlaku podle Evropské společnosti pro hypertenzi - díl 1 (9.2.2009)

Tak, jako je Česká společnost pro hypertenzi organizací českých lékařů - specialistů na diagnostiku a léčbu hypertenze, tak je Evropská společnost pro hypertenzi profesní organizací odborníků z celé Evropy. Obě organizace vydávají směrnice, jak by se měl na základě nejnovějších poznatků z velkých studií vysoký krevní tlak diagnostikovat a léčit. Poslední verze obecných doporučení vydaly obě organizace v roce 2007. Nejvýznamnějším počinem roku 2008 od Evropské společnosti pro hypertenzi pak byla edice doporučení pro domácí měření krevního tlaku (Parati et al, J Hypertens 2008;26:1505-1530. Plná verze této směrnice v anglickém jazyce zde, vyžadována registrace).

Pro vytěžení maxima z výhod domácího měření krevního tlaku je tedy žádoucí, aby byly tyto směrnice dodržovány. V praxi se totiž vyskytuje mnoho polopravd a chyb, které tuto velmi efektivní a snadnou metodu neumožňují plně využít. V tomto prvním díle se zaměříme na obecné závěry a doporučení. Z čeho tedy vycházet?

1. V doporučení je konstatováno, že domácí měření krevního tlaku (DMTK) má srovnatelnou nebo lepší výpovědní prognostickou hodnotu v určení kardiovaskulárního rizika než měření krevního tlaku v ordinaci (OMTK). To znamená, že na základě DMTK lze stejně nebo možná lépe určit, zda člověk onemocní nějakou kardiovaskulární příhodou, než když bereme v úvahu měření TK v ordinaci. Stejně tak bylo zjištěno, že při propočtu rizika má vyšší výpovědní hodnotu systolický krevní tlak než diastolický krevní tlak.

2. Jedním z nejdůležitějších parametrů přístroje, pomocí něhož je DMTK prováděno, je nezávislé klinické testování přesnosti. Přístroj musí splňovat přesnost podle některého z protokolů ESH, AAMI nebo BHS (diskutovány v jiném článku Praktické poznámky k hodnocení krevního tlaku).

3. Velká pozornost je věnována podmínkám měření. Při DMTK by měly být dodržovány vpodstatě tytéž podmínky, jako při měření v ordinaci. Ty by měly především zahrnovat:

• Nejméně 30 minut před měřením nekouřit a nepít kávu;
• Měřená osoba má být v klidu a vsedě, záda opřená, nohy nepřekřížené;
• Místem měření má být klidná přiměřeně vytopená místnost, před měřením je třeba zůstat nejméně 5 minut v klidu, před měřením a v průběhu něj nemluvit;
• Horní končetina musí být při měření podložena, manžeta umístěna ve výši srdce;
• Výběr končetiny (pravá nebo levá) má být proveden při měření TK v ordinaci. Je-li rozdíl mezi hodnotami vpravo a vlevo vyšší než 10 mmHg, má být domácí měření prováděno na končetině s vyšším naměřeným tlakem. Při DMTK se krevní tlak měří vždy na stejné končetině;
• Manžeta musí být přiměřené velikosti vzhledem k obvodu paže. Střed vzduchového měchýře musí být právě nad pažní tepnou (u pažních typů přístrojů)

4. Důležitá je také správná reprodukce výsledků. Ukázalo se totiž, že hodnoty udávané pacienty samými se často liší od opravdu změřených údajů. Proto by měl být přístroj vybaven pamětí (resp. dvěma oddělenými paměťmi, pokud přístroj využívá více osob), užitečný může být software pro předběžnou analýzu výsledků.

5. Hodnota tepové frekvence je rovněž podstatným údajem. V jedné studii se ukázalo, že tepová frekvence vyšší o 5 tepů/min byla spojena se zvýšením úmrtnosti o 17%. V oblasti významu tepové frekvence při DMTK je však celkově zatím známo jen málo.

Z uvedeného je zřejmé, že DMTK má své nezastupitelné místo při diagnostice a léčbě hypertenze s vypovídací hodnotou nejméně na úrovni měření krevního tlaku v ordinaci. To vše je však podmíněno dodržováním metodiky měření. V příštím díle se budeme věnovat charakteristikám přístrojů, doporučeným schematům měření a také DMTK u specifických skupin pacientů.

DISKUSE K ČLÁNKU

Nová dopručení pro domácí měření krevního tlaku podle Evropské společnosti pro hypertenzi - díl 2 (12.2.2009)

V minulém dílu o nových doporučeních pro domácí měření krevního tlaku (DMTK) podle Evropské společnosti pro hypertenzi jsme se zastavili některými obecnými pravidly, které musejí být dodržovány, aby metodika sama mohla být maximálně využita ku prospěchu pacienta. Nyní budeme diskutovat konkrétní schemata měření, výběr správného typu přístroje a specifika měření u jednotlivých typů pacientů.

1. Jaké schéma měření při domácím měření TK používat?

Samozřejmě zůstává v platnosti podmínka hodnocení průměrů několika měření. HYPERTENZE.EU dosud doporučovala metodiku průměrů 12 měření ze 3 pracovních dnů (Verdecchia, 2001, blíže viz článek Praktické poznámky k hodnocení krevního tlaku). Toto schéma je dle nových doporučení jedním z možných (Obr.1). Konkrétně je doporučeno stanovení hodnoty TK hodnocením průměrů nejméně z 12 a nejvíce z 25 měření během několika dní.
Doporučení podporují především schéma měření po dobu 7 dní, s nejméně 2 ranními a 2 večerními měřeními (Obr.2). První den měření se nepočítá a je třeba jej při výpočtu průměru neuvažovat (tj. počítá se celkem nikoli 7x4, nýbrž 6x4 měření, celkem 24 měření). Je na Vás, které ze schemat Vám bude více vyhovovat. V žádném případě však není dostatečné příležitostné měření.

2. Výběr přístroje dle místa měření

V každém případě je nutné, aby vybraný přístroj byl klinicky testovaný a doporučený pro použití v praxi podle Dabl Educational nebo BHS jako základní podmínky hodnocení.

• Pažní přístroje.
  Jsou nejspolehlivější, proto jsou první volbou. Nejvíce studií, na kterých jsou tato Doporučení postavena, bylo provedeno právě s pažními přístroji. Zejména vhodné jsou přístroje vybavené pamětí (popř. oddělenými paměťmi v případě užívání více uživateli), možností počítačového zpracování dat a/nebo tisku výsledků. Možnou výjimku tvoří pacienti, u nichž není možno krevní tlak měřit pažními přístroji, tj. pacienti s arytmiemi, obézní pacienti a lidé, u nichž automatické měření není možno provést bez zjevné příčiny. Pozornost je třeba věnovat přiměřeně velké manžetě.
• Zápěstní přístroje.
  Tyto přístroje jsou sice pacienty oblíbené pro snadnost měření, avšak mají jisté limitace. Jde především o dva zdroje nepřesností:
  - Praktické důvody. Tj. nutnost umístění manžety ve výši srdce při každém měření, což je v praxi obtížně dosažitelné;
  - Anatomické důvody. Oproti paži jsou na zápěstí dvě tepny (na paži pouze a.brachialis, na zápěstí a. ulnaris + a. radialis), což může působit nežádoucí interference a ovlivnit přesnost měření.
  K zápěstním přístrojů je proto zaujímán rezervovaný postoj. Přesto se jejich použití v některých případech připouští, např. u obézních osob, kde je použití pažních přístrojů z praktických důvodů obtížné (zejm. nedostatečně velká manžeta).
• Prstové přístroje.
  Přístroje měřící Tk na prstu nejsou doporučeny, protože na přesnosti měření se negativně projevuje možnost ovlivnění průtoku krve prstem z důvodu vazokonstrikce (zúžení tepen v důsledku teploty a jiných vlivů), změn TK v koncových částech těla a extrémně vyjádřený efekt pozice ve výši srdce. To vede k nepřijatelné nepřesnosti měření.

3. Domácí měření krevního tlaku u specifických skupin pacientů.

• DMTK u dětí a dospívajících.
  Hypertenze u dětí a dospívajících má svá specifika, včetně nejasného prognostického významu měření krevního tlaku v ordinaci (OMTK). Doklady o vlastním významu DMTK u této skupiny jsou dnes omezené a navíc je k dispozici jen velmi málo testovaných přístrojů. Spolupráce dětí při DMTK je obecně obtížnější.
  Doporučení konstatují, že není žádné specifické doporučené schéma, jak často a kdy provádět DMTK u dětí. Obecně by měly být dodržovány zásady DMTK platné pro dospělou populaci.
• DMTK u starších osob.
  U starších osob existuje několik důvodů, pro které je DMTK zváště důležité:
  - Častější výskyt hypertenze bílého pláště;
  - Starší osoby mají více vyjádřenou variabilitu ("kolísání") krevního tlaku, což samo o sobě může být spojeno s vyšším kardiovaskulárním rizikem;
  - Regulace průtoku krve tělesnými orgány při snížení krevního tlaku je zhoršená, intenzivní snížení krevního tlaku léky může snáze způsobit symtomatickou hypotenzi (tj. stav, kdy pacient vnímá potíže spojené s poklesem TK) a tím zhoršit spolupráci pacienta při léčbě.
  Při výběru přístroje je nutno klást důraz především na jednoduchost ovládání a možnost ukládání výsledků.
• Pacienti s obezitou.
  Klinické hodnocení závažnosti hypertenze u obézních osob je komplikováno skutečností, že rozdíly mezi DMTK a OMTK jsou častější. Další komplikace se vztahuje k použití vhodné manžety. V tomto případě nejde pouze o její velikost, která může významně ovlivnit přesnost měření, ale také o kónický tvar paže, což ztěžuje nasazení manžety. U této populace se proto připouští použití zápěstních přístrojů, nicméně je třeba provést ještě dalších výzkumů a technologického pokroku.
• Pacienti s arytmiemi.
  DMTK u pacientů s arytmiemi vyžaduje zváštní pozornost. Sama arytmie může působit velké tlakové rozdíly mezi jednotlivými pulsy, měření navíc může být ovlivněno současnou antiarytmickou léčbou.
  Měření TK při arytmiích za použití oscilometrických automatických přístrojů je téměř nemožné, pokud není dosažena kontrola rytmu (pozn. v této souvislosti připomínáme, že žádný z automatických přístrojů na světě nebyl testován u pacientů s arytmiemi, přestože někteří prodejci a výrobci mohou tvrdit opak). Doporučena je proto auskultační (klasická) metoda měření TK . DMTK však nemůže být jediným diagnostickým nástrojem hypertenze, dokud nebude vyvinuta validizovaná metodologie měření.
• DMTK v těhotenství
  DMTK u těhotných žen dosud není běžnou metodou, avšak má značný potenciál při zlepšování léčby hypertenze, zejména s ohledem na častější úzkostné stavy. Žádné specifické algoritmy měření dosud nebyly vyvinuty. Rozdíly mezi DMTK a OMTK jsou pravděpodobně podobné jako u ostatní populace. K dispozici je však zatím málo přístrojů testovaných u těhotných žen.
  DMTK u těhotných by mělo být prováděno za stejných podmínek jako OMTK, tedy vsedě nebo vleže na boku v úhlu 45°, s paží ve výši srdce.
• DMTK u selhání ledvin.
  U pacientů se selháním ledvin je jasně doloženo, že adekvátní kontrola TK snižuje rychlost poklesu ledvinných funkcí a kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Je proto klíčově důležitá.
  DMTK je proto doporučováno jako prostředek k diagnostice pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. Byla také doložena lepší výpovědní hodnota DMTK proti OMTK při hodnocení prognózy. U pacientů na hemodialýze může DMTK prováděné mezi dialyzačními procedurami pomoci při volbě optimálního dialyzačního schematu.
• DMTK u pacientů s diabetem.
  Problémy s přesností měření oscilometrickými přístroji vlivem zvýšené tuhosti cév se mohou u pacientů s diabetem vyskytovat. Užitečnost DMTK je vztahována především k odhalení tzv. maskované hypertenze (více v knize Vysoký krevní tlak... nic se neděje?), která se vyskytuje až u 47% pacientů s diabetem a zvyšuje jejich kardiovaskulární riziko. DMTK proto má být prováděn i u pacientů s normálními hodnotami OMTK, zejména u léčených pacientů.

Tolik tedy hlavní body nových Doporučení pro domácí měření krevního tlaku podle Evropské společnosti pro hypertenzi. Uvítáme Vaši diskusi!

DISKUSE K ČLÁNKU

Jaké chyby mohou ovlivnit měření krevního tlaku v ordinaci? (2.2.2009)

Auskultační metoda měření krevního tlaku je považována za nejpřesnější způsob měření krevního tlaku. Profesionální zdravotníci je proto využívají stále nejvíce. Třebaže zvládnutí auskultační techniky měření není samo o sobě složité, je třeba počítat s možnou chybou ze strany vyšetřujícího. Je tedy důležité vědět o následujících okolnostech, které mohou mít na změřené hodnoty vliv.

• Dodržení definovaných podmínek podle doporučení odborných společností.
  Všechna současná odborná doporučení obsahují také metodiku měření krevního tlaku. Ta by se měla v praxi dodržovat, avšak vlivem nedostatku času či neznalosti tomu tak často není. Nejčastějšími chybami jsou použití nevhodného tonometru, nedodržení doporučeného počtu 3 měření v rámci jedné návštěvy pacienta a příliš rychlé snižování tlaku v manžetě, které neumožňuje odečíst hodnotu krevního tlaku s přesností na 2 mmHg.
• Fyzická dispozice vyšetřujícího.
  Zde jde především o otázku sluchu vyšetřujícího. Pokud lékař nebo sestra hůře slyší, pravděpodobně určí jiné hodnoty než zdravotník se sluchem W.A. Mozarta. Hodnoty krevního tlaku různých vyšetřujících se tak mohou velmi lišit v závislosti na fyzických dispozicích vyšetřujícího, a to i při zachování ostatních podmínek.
• "Digital preference".
  Tento termín vyjadřuje podvědomou tendenci vyšetřujícího k naměření určitých hodnot krevního tlaku. Digital preference může mít dvě formy:
  - Lékař chce dobře léčit pacienty. Za uspokojivou hodnotu krevního tlaku tedy považuje např. 140/90 mmHg. Podvědomě tedy již před měřením chce naměřit právě 140/90 mmHg a tu potom skutečně naměří, ačkoli reality může být jiná.
  - Zdravotník se nechá ovlivnit hodnotami, které již dřívě nekdo jiný změřil anebo které jsou již zaneseny v kartě pacienta. Ty potom bere v potaz při vlastním měření a má tendenci se k nim při vlastním měření přiblížit.

Tyto faktory mohou ovlivnit přesnost auskultačního měření a je zde třeba hledat jeden z důvodů, proč kontrola krevního tlaku je u hypertoniků nízká - asi na úrovni 20% populace.

Jak se změnila kontrola krevního tlaku během uplynulých 10 let? (25.1.2009)

Je to již více než 50 let, kdy bylo zřejmě poprvé českým vynikajícím kardiologem prof. MUDr. Jiřím Widimským, DrSc., FESC, vysloveno tzv. pravidlo poloviny, které charakterizuje úspěšnost při léčbě vysokého krevního tlaku. Podle tohoto pravidla polovina z celkového počtu hypertoniků o své hypertenzi vůbec neví; polovina z těch, kteří o ni vědí, není vůbec léčena, a polovina z těch, kteří léčeni jsou, nedosahuje dobré kontroly krevního tlaku. Podle toho byla tedy dobře léčena pouze 1/8 osob s hypertenzí (matematicky 12,5%).

Koncem 90. let byla publikována průřezová data kontroly hypertenze v různých zemích světa (protože ne všechny studie odrážely nově ustanovenou hranicí hypertenze 140/90 mmHg, uvádějí některé údaje starší hranici 160/95 mmHg). Zdá se, že v průměru dobře zachovávají již uvedené pravidlo poloviny, ačkoli rozdíly mezi jednotlivými zeměmi jsou veliké. Ale i nejlepší výsledky z USA rozhodně nejsou uspokojivé - pouhých 27% kontrolovaných je tristní výsledek; to nemluvíme o oblastech, které na tom byly ještě hůře.

Údaje z České Republiky ze stejné doby jsou založeny na dvou zdrojích, které oba poměrně shodně referují 18%, resp. 20% kontrolu krevního tlaku v české populaci. Ačkoli v porovnání s mnoha jinými zeměmi čísla ještě nejsou úplně nejhorší, rozhodně nejsou uspokojivá. Právě tyto údaje vedly lékařskou veřejnost k tomu, že špatnou kontrolu hypertenze nazvala kardiovaskulárním skandálem č.1.

V prosinci loňského roku byly zveřejněny nové výsledky studie z 5 evropských zemí (Belgie, Francie, Itálie, Nizozemí a Velké Británie), které říkají, že se mnoho nezměnilo - přes všechno úsilí, jež bylo na zlepšení kontroly krevního tlaku vynaloženo. Ukázala se omezená informovanost o hypertenzi, nedostatečná kontrola krevního tlaku a naléhavá potřeba intenzivních preventivních programů na snížení kardiovaskulárních onemocnění v různých evropských regionech.

Zajímavé výsledky přineslo především studium celkem 820 manželských párů ve 3 regionech: Abruzzo (Itálie), Limburg (Belgie) a jihozápadního Londýna (UK). Samotný výskyt hypertenze byl překvapivě nejmenší v Londýně (21%) následovaný Limburgem (24%) a Abruzzem (29%). Avšak povědomí sledovaných lidí o tom, že hypertenzí trpí, bylo opět menší než 50% (ve srovnání s "pravidlem poloviny" z před 50 let tedy žádná změna). Z těch, kteří dostávali nějakou léčbu, byla dobře kontrolována opět pouze necelá polovina (48, 43, resp. 42%). Zase tedy platí "pravidlo poloviny". Ve všech regionech měli přitom muži krevní tlak významně vyšší než ženy.

Ve studii mělo hypertenzi celkově 24% osob. Z nich 56% o ní vůbec nevědělo (!!!). Z celého souboru hypertoniků pak dostávala nějakou léčbu pouhá třetina a z této třetiny pak méně než polovina měla krevní tlak pod kontrolou.

Ačkoli je přenášení těchto výsledků na českou populaci velmi ošidné, nelze očekávat, že by situace u nás byla významně lepší. V každém případě je třeba zvýšit úsilí při diagnostice a léčbě hypertenze, jinak se tato problematika bude jen těžko zbavovat nálepky kardiovaskulární skandál č.1.

DISKUSE K ČLÁNKU

Zamyšlení nad ekonomickou krizí a jejími dopady na zdraví (1.1.2009)

Vstupujeme do nového roku 2009, jehož začátek je poznamenán celosvětovou ekonomickou krizí. Není zatím jasné, jak bude hluboká, je ale jisté, že poznamená životy mnoha lidí a jejich rodin. Věru, není to právě nejlepší vyhlídka do budoucnosti, a právě proto bychom rádi vyjádřili přání všeho nejlepšího a úspěchů, aby se každý z nás co nejlépe vyrovnal s okolnostmi, na něž nemáme vliv.

Od naší politické reprezentace slýcháme, že se naší republiky krize nedotýká a nedotkne. Nesdílíme však tento názor. Společnost HYPERTENZE.EU, s.r.o., sídlí v regionu, kterého se již významně dotkla. Krachem skláren Bohemia na sklonku roku 2008 došlo k výpadku největšího zaměstnavatele subregionu světelska, který nemůže uvolněné zaměstnance pojmout. Tito lidé však musí živit nejen sebe, ale také své rodiny, častokrát jsou zadluženi, musejí splácet své půjčky, musejí někde bydlet, nějak se živit atd. Přijdou-li o práci, vše se najednou změní. To samozřejmě přináší stres, nepohodu, nespavost, rozepře.

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je zdraví definováno jako stav úplné zdravotní, duševní a sociální pohody. Přijmeme-li tuto definici a srovnáme ji se stanovisky lidí, kteří právě přišli o práci, pak zcela jistě nemůžeme hovořit o tom, že by byli "zdraví", přestože netrpí žádnou organickou chorobou. Choroby však mohou přijít. Dlouhodobý stres je živnou půdou pro onemocnění kardiovaskulárního aparátu, infarktů myokardu, mozkových mrtvic, rovněž tak i hypertenze. Ekonomická krize je tak úzce svázána se zdravotním stavem těch, které postihuje.

Ekonomická krize rozhodně tedy nepřispívá ke zlepšení kontroly hypertenze v populaci. Na jednu stranu může rozšířit počet hypertoniků, kterým současně na druhé straně omezí přístup ke kvalitnější péči, kvalitnějším léků a lepším přístrojům.

Pro nás to znamená jediné: ještě usilovněji pracovat, ještě usilovněji hledat novou kvalitu, nové možnosti a nové partnery, abychom mohli naplnit svůj cíl. Tím je zpešení kontroly hypertenze v populaci a tím omezení zdravotních rizik, které s sebou vysoký krevní tlak přináší. S přáním všeho dobrého v nadcházejícím roce za tým HYPERTENZE.EU

MUDr. Bc. Pavel Jedlička
jednatel

DISKUSE K ČLÁNKU

© HYPERTENZE.EU, 2007-2009